进口特殊用途化妆品行政许可申 请 表填写指南

时间：2019-03-15作者：北京天健华成国际贸易咨询有限公司浏览：46

进口特殊用途化妆品行政许可

申 请 表

 

 

 

 

 

产品名称：XXXXX

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

国家药品监督管理局制




填表说明

 

1.本申请表可从国家药品监督管理局网站上下载使用。网址http：//samr.

2.本表申报内容及所有申报资料均须打印。

3.本表申报内容应完整、清楚、不得涂改。

4.填写此表前，请认真阅读有关法规及申报受理规定。

5.产品类别请填写特殊用途化妆品的具体类别，如防晒、育发等。

6.申报时应同时提交与纸质申请表数据一致的电子表格。

 

 




 

产品名称	中文	产品外文名称与产品原包装不一致。   XXX
	外文
产品类别	与检验报告中检验受理编号不一致。   防晒类
产品检验受理编号	XXX
生产企业	中文		XXX
	外文		XXX
	地址		XXX	生产国	XXX
	联系电话		XXX	联系人	XXX
在华申报责任单位	名称		生产和销售证明等证明文件中生产企业名称、地址与申请表中不一致。   XXX
	地址		XXX
	传真		XXX	邮编	XXX
	联系电话		XXX	联系人	XXX
保证书 本产品生产企业保证：本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，复印件和原件一致，所附资料中的数据均为研究和检测该产品得到的数据，符合《化妆品卫生规范》要求。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。 非生产企业法人亲笔签字；如果是授权签字，与授权签字书中不一致。
生产企业（签章）                       法定代表人（签字）   年   月   日
所附资料（请在所提供资料前的□内打“√”） □1.进口特殊用途化妆品卫生行政许可申请表 □2.产品中文名称命名依据 □3.产品配方 □4.生产工艺简述及简图 □5.产品质量安全控制要求 □6.产品原包装（含产品标签、产品说明书）；拟专为中国市场设计包装的，需同时提交产品设计包装（含产品标签、产品说明书） □7.经国家药品监督管理局认定的许可检验机构出具的查验报告及相关资料 □8.产品中可能存在安全性风险物质的有关安全性评估资料 □9.申请育发、健美、美乳类产品的，应提交功效成分及使用依据的科学文献资料 □10.已经备案的行政许可在华申报单位授权书复印件及行政许可在华申报责任单位营业执照复印件并加盖公章 □11.化妆品使用原料及原料来源符合疯牛病疫区高风险物质禁限用要求的承诺书 □12.产品在生产国（地区）或原产国（地区）生产和销售的证明文件 □13.许可检验机构封样并未启封的市售样品1件和有助于行政许可的其他资料 □14.产品技术要求
如果生产企业的原产地即实际生产国（地区）与上述生产企业不同，或存在多个国家生产的，应填写此项。 实际生产企业名称： 实际生产企业地址： 产品实际生产企业所在国： 生产企业与产品实际生产企业之间的关系： 如有委托加工，申请表中填写非实际生产企业信息，且与证明文件中不一致。   其它需要说明的问题：（输入字数不得**过500字）

 


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